Obras sociales y prepagas: qué hacer cuando rechazan un medicamento, tratamiento o prestación médica
El abogado Daniel Pedrotti advirtió sobre las consecuencias que pueden generar las negativas de cobertura y explicó cuáles son las diferencias entre ambos sistemas. Remarcó que el Programa Médico Obligatorio funciona como un piso prestacional y recomendó buscar asesoramiento profesional antes de afrontar personalmente gastos que deberían ser cubiertos.
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La negativa de una obra social o empresa de medicina prepaga a cubrir medicamentos, cirugías, prótesis, tratamientos o diferentes prestaciones médicas puede convertirse en un serio problema para pacientes y familias. Ante estas situaciones, el abogado Daniel Pedrotti, de Pedrotti Abogados, explicó qué herramientas existen para reclamar y advirtió sobre la importancia de actuar rápidamente, especialmente cuando está comprometida la salud.
“Los incumplimientos de las prepagas y de las obras sociales son tremendos, con daños muchas veces irreparables”, sostuvo Pedrotti.
El profesional hizo especial hincapié en aquellos casos donde una demora puede comprometer la evolución del paciente.
“La negativa muchas veces trae traumas psicológicos y complicaciones en la salud que después ya no se pueden reparar, fundamentalmente cuando hablamos de medicamentos oncológicos”, señaló.
Obras sociales y prepagas: ¿cuál es la diferencia?
Pedrotti explicó que, antes de iniciar cualquier reclamo, es importante distinguir entre una empresa de medicina prepaga y una obra social, debido a que existen diferencias en la relación que mantienen con sus afiliados.
En el caso de las prepagas, el usuario contrata un determinado plan que incluye un conjunto de prestaciones.
“En materia de prepaga hay varios planes. El beneficiario tiene que mirar muy bien las prestaciones que brinda cada plan”, indicó.
Por otro lado, las obras sociales comprenden, entre otros sectores, a trabajadores en relación de dependencia y monotributistas que realizan el aporte correspondiente y optan por una obra social.
También aclaró que las obras sociales pueden mantener convenios con determinados prestadores, por lo que el afiliado no necesariamente puede concurrir libremente a cualquier establecimiento y exigir allí la cobertura.
El Programa Médico Obligatorio “es un piso, no un techo”
Uno de los puntos centrales abordados por Pedrotti fue el alcance del Programa Médico Obligatorio (PMO).
El abogado remarcó que no debe interpretarse como una lista cerrada que determine absolutamente todo lo que puede recibir un paciente.
“Es un piso de prestaciones. No quiere decir que la obra social esté solamente obligada a las prestaciones incluidas en ese Programa Médico Obligatorio”, explicó.
Según señaló, el avance de la medicina provocó que aparecieran nuevas prácticas, tecnologías y tratamientos que pueden no estar expresamente contemplados en los listados existentes.
Por eso, sostuvo que una indicación médica que no figure específicamente dentro del PMO no necesariamente queda excluida de una eventual cobertura.
Pedrotti remarcó que para estos casos resulta fundamental que exista una indicación médica clara y precisa, además de respaldo científico y las autorizaciones sanitarias correspondientes, y que no se trate simplemente de una práctica experimental.
Qué dijo sobre las prepagas y un reciente fallo de la Corte
Pedrotti también hizo referencia a un fallo de la Corte Suprema de Justicia del 6 de agosto de 2026 que, según explicó, resulta relevante para analizar el alcance de las obligaciones asumidas por las empresas de medicina prepaga.
El abogado señaló que algunas empresas pretendían limitar determinadas coberturas tomando como referencia exclusivamente el Programa Médico Obligatorio.
En este punto, insistió en que cada situación debe analizarse teniendo en cuenta el plan contratado y las prestaciones comprometidas, además de las características médicas concretas del tratamiento reclamado.
¿Qué hacer ante una negativa de cobertura?
Frente a una respuesta negativa de una obra social o prepaga, Pedrotti recomendó no resignarse inmediatamente a pagar de manera particular, especialmente cuando se trata de tratamientos, medicamentos o intervenciones de costos elevados.
“La persona que es víctima de un problema de salud no tiene que ponerse a vender pollos o andar pidiendo dinero prestado a los parientes”, graficó.
Según explicó, uno de los elementos centrales para comenzar el reclamo es contar con la indicación del médico tratante.
A partir de allí, recomendó recurrir a un profesional especializado para analizar el caso y determinar los pasos correspondientes.
“Si la indicación médica es clara y precisa, esté o no dentro del Programa Médico Obligatorio, la persona a la que no le concedan la prestación tiene que recurrir a un profesional, a un abogado especializado en estos temas”, sostuvo.
La intimación antes de llegar a la Justicia
Pedrotti explicó que existe un procedimiento previo que resulta importante respetar antes de judicializar el conflicto.
Entre los primeros pasos mencionó la intimación formal a la obra social o empresa de medicina prepaga, por ejemplo mediante una carta documento, solicitando el cumplimiento de la prestación indicada.
Ese reclamo puede involucrar un medicamento, una prótesis, un tratamiento de kinesiología, una cirugía u otra prestación médica.
Si la respuesta continúa siendo negativa, señaló que puede analizarse la posibilidad de recurrir a la Justicia mediante las herramientas correspondientes, entre ellas una acción de amparo u otras medidas judiciales urgentes, según las particularidades del caso.
El abogado insistió en que cada situación requiere una evaluación individual y que cumplir correctamente los pasos previos puede resultar determinante para que el reclamo prospere.
“Hay un caminito muy preciso que hacer antes de recurrir a la Justicia y no rebotar”, resumió.
Para Pedrotti, el mensaje principal es que una negativa inicial de una obra social o prepaga no necesariamente significa que el paciente deba resignarse a quedarse sin el tratamiento o afrontar inmediatamente el costo con recursos propios. La indicación médica, la documentación y el asesoramiento profesional son elementos centrales para determinar qué cobertura corresponde reclamar en cada caso.
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